お申込み（修行体験）

■断食修行体験

２泊３日食事なし 55000円/人　　　 １泊２日食事なし 50000円/人

■ご希望の日程（第一希望）

から

■ご希望の日程（第二希望）

から

■ご参加人数

• 大人
  女性 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• 大人
  男性 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• 中学生以下
  女性 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• 中学生以下
  男性 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

■お名前（代表者）

■お名前（かな）

■複数名でご参加の方のお名前（性別）（年齢）
代表者以外全員ご入力ください
・お名前（性別）（年齢）

■お住まいの都道府県（代表者）

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

■都道府県以下のご住所

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選択してください メール お電話 LINE どれでも可

■その他ご連絡事項等